Giriş

Obezite, dünya genelinde giderek artan ve ciddi sağlık sorunlarına yol açan kronik bir hastalıktır. Vücut kitle indeksi (VKİ) yüksekliği ile karakterize edilen obezite, tip 2 diyabet, hipertansiyon, uyku apnesi, kalp hastalıkları ve bazı kanser türleri gibi birçok komorbidite ile ilişkilidir [1]. Diyet, egzersiz ve ilaç tedavileri gibi konservatif yöntemlerle yeterli kilo kaybı sağlanamadığında veya obeziteye bağlı sağlık sorunları yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilediğinde, bariatrik cerrahi (obezite cerrahisi olarak da bilinir) önemli bir tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır.

Bariatrik cerrahi, aşırı kilolu veya obez bireylerde kalıcı ve anlamlı kilo kaybını sağlamak amacıyla sindirim sisteminde yapılan cerrahi müdahaleleri ifade eder. Bu cerrahi yöntemler, besin alımını kısıtlayarak, besin emilimini azaltarak veya her iki mekanizmayı bir arada kullanarak etki gösterir. Bariatrik cerrahinin temel amacı, sadece estetik bir görünüm sağlamak değil, aynı zamanda obeziteye bağlı sağlık sorunlarını iyileştirmek veya tamamen ortadan kaldırmak, böylece hastaların yaşam kalitesini ve beklenen yaşam süresini artırmaktır.

Bu metin, bariatrik cerrahinin ne olduğunu, kimler için uygun olduğunu, başlıca cerrahi türlerini, potansiyel faydalarını ve risklerini tıbbi terminolojiye uygun bir şekilde genel bir bakış açısıyla sunmayı amaçlamaktadır. Ameliyat öncesi değerlendirme, ameliyat sonrası takip ve yaşam tarzı değişikliklerinin önemi de vurgulanacaktır.

Bariatrik Cerrahi Nedir?

Bariatrik cerrahi, morbid obezite ve obeziteye bağlı komorbiditelerin tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler bütünüdür. Bu cerrahi girişimler, vücut kitle indeksi (VKİ) yüksek olan bireylerde kilo kaybını teşvik etmek ve obezite ile ilişkili sağlık sorunlarını iyileştirmek amacıyla sindirim sisteminde anatomik ve fizyolojik değişiklikler yapmayı içerir [2]. Bariatrik cerrahinin temel mekanizmaları, besin alımını kısıtlama (restriktif yöntemler), besin emilimini azaltma (malabsorbtif yöntemler) veya her ikisinin kombinasyonu şeklinde olabilir.

Restriktif yöntemler, midenin hacmini küçülterek veya besin geçişini yavaşlatarak hastanın daha az yemek yemesini ve daha çabuk doygunluk hissetmesini sağlar. Malabsorbtif yöntemler ise, ince bağırsağın bir kısmını bypass ederek besinlerin emilim yüzeyini azaltır ve böylece kalori ve besin emilimini düşürür. Günümüzde uygulanan çoğu bariatrik cerrahi prosedürü, hem restriktif hem de malabsorbtif bileşenleri içerebilir, bu da daha etkili ve kalıcı kilo kaybı sağlar.

Bariatrik cerrahi, sadece kilo kaybı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda obezite ile ilişkili birçok hastalığın (örneğin, tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, uyku apnesi, eklem ağrıları) remisyonunu veya iyileşmesini de sağlar. Bu nedenle, bariatrik cerrahi, obezite tedavisinde multidisipliner bir yaklaşımın önemli bir parçası olarak kabul edilmektedir ve hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde artırabilir [3].

Bariatrik Cerrahi Kimler İçin Uygundur?

Bariatrik cerrahi, her obez birey için uygun bir tedavi yöntemi değildir. Cerrahiye aday hastaların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi ve belirli kriterleri karşılaması gerekmektedir. Uluslararası kılavuzlar ve sağlık kuruluşları tarafından belirlenen genel uygunluk kriterleri şunlardır [4, 5]:

• Vücut Kitle İndeksi (VKİ) ≥ 40 kg/m²: Morbid obezite olarak tanımlanan bu durumdaki bireyler, genellikle bariatrik cerrahi için uygun adaylardır.
• VKİ ≥ 35 kg/m² ve Obeziteye Bağlı Komorbiditeler: VKİ 35-39.9 kg/m² arasında olan ancak tip 2 diyabet, hipertansiyon, uyku apnesi, dislipidemi, eklem hastalıkları gibi obeziteye bağlı ciddi sağlık sorunları olan bireyler de cerrahi için değerlendirilebilir.
• VKİ ≥ 30 kg/m² ve Kontrol Altına Alınamayan Tip 2 Diyabet: Özellikle yeni kılavuzlar, VKİ 30-34.9 kg/m² arasında olan ve yaşam tarzı değişiklikleri ile ilaç tedavisine rağmen kontrol altına alınamayan tip 2 diyabeti olan bireyler için de bariatrik cerrahiyi önermektedir.
• Yaş Aralığı: Genellikle 18-65 yaş arasındaki bireyler tercih edilir. Ancak, ergenlik çağındaki (ergen obezitesi) veya 65 yaş üzeri bireylerde de bireysel değerlendirme sonucunda cerrahi uygulanabilir.
• Başarısız Kilo Verme Geçmişi: Cerrahi dışı yöntemlerle (diyet, egzersiz, ilaç tedavisi) yeterli ve kalıcı kilo kaybı sağlayamamış olmak.
• Psikolojik Stabilite: Hastanın cerrahi süreci ve sonrasındaki yaşam tarzı değişikliklerini anlayabilecek ve uyum sağlayabilecek psikolojik duruma sahip olması. Ciddi psikiyatrik rahatsızlıklar (örneğin, kontrolsüz yeme bozuklukları, madde bağımlılığı) cerrahiye engel teşkil edebilir.
• Cerrahiye Engel Bir Durumun Olmaması: Ciddi kalp, akciğer veya böbrek yetmezliği gibi anestezi veya cerrahi riski artıracak durumların bulunmaması.
• Multidisipliner Ekip Değerlendirmesi: Hastanın cerrahi öncesinde endokrinolog, diyetisyen, psikolog/psikiyatrist ve cerrahdan oluşan multidisipliner bir ekip tarafından kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu değerlendirme, hastanın cerrahiye uygunluğunu ve ameliyat sonrası başarı şansını artırmak için kritik öneme sahiptir.

Bu kriterler, bariatrik cerrahinin potansiyel faydalarının risklerinden daha ağır bastığı durumları belirlemek için kullanılır. Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli ve cerrahi karar, hastanın genel sağlık durumu, komorbiditeleri ve yaşam tarzı faktörleri göz önünde bulundurularak verilmelidir.

Başlıca Bariatrik Cerrahi Türleri

Bariatrik cerrahide uygulanan çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Bu yöntemler, midenin ve/veya ince bağırsağın anatomisini değiştirerek kilo kaybını sağlamayı hedefler. En yaygın uygulanan bariatrik cerrahi türleri şunlardır [6, 7]:

1. Tüp Mide Ameliyatı (Sleeve Gastrectomy)

Tüp mide ameliyatı, günümüzde en sık uygulanan bariatrik cerrahi yöntemlerden biridir. Bu prosedürde, midenin yaklaşık %75-80’lik bir kısmı kalıcı olarak çıkarılır ve mide, muz şeklinde ince bir tüp haline getirilir. Bu, midenin hacmini önemli ölçüde küçülterek hastanın daha az yemek yemesini ve daha çabuk doygunluk hissetmesini sağlar (restriktif etki). Ayrıca, midenin çıkarılan kısmında iştahı düzenleyen ghrelin hormonu salgılanan hücreler bulunduğu için, ameliyat sonrası iştah azalması da gözlenir. Tüp mide ameliyatı, bağırsak bypassı içermediği için malabsorbsiyon riski daha düşüktür.

2. Roux-en-Y Gastrik Bypass (RYGB)

Gastrik bypass, bariatrik cerrahinin altın standardı olarak kabul edilen ve uzun yıllardır uygulanan bir yöntemdir. Bu prosedürde, mide küçük bir üst kese (yaklaşık 30 ml) oluşturacak şekilde bölünür. İnce bağırsağın bir kısmı (Roux bacağı) bu küçük mide kesesine bağlanır. Geri kalan mide ve ince bağırsağın ilk kısmı (biliopankreatik bacak) ise daha aşağıda Roux bacağına bağlanır. Bu sayede, besinler doğrudan küçük mide kesesine gider ve ince bağırsağın önemli bir kısmını bypass ederek emilimi azaltır (malabsorbtif etki). Aynı zamanda midenin küçülmesi nedeniyle restriktif etki de mevcuttur. RYGB, tip 2 diyabetin kontrol altına alınmasında oldukça etkilidir.

3. Mini Gastrik Bypass (One Anastomosis Gastric Bypass – OAGB)

Mini gastrik bypass, Roux-en-Y gastrik bypassa benzer ancak daha basitleştirilmiş bir prosedürdür. Bu yöntemde, mide daha uzun ve ince bir tüp şeklinde oluşturulur ve ince bağırsağın daha uzun bir kısmı doğrudan bu mide tüpüne tek bir anastomoz (bağlantı) ile bağlanır. Hem restriktif hem de malabsorbtif etkilere sahiptir. Daha kısa ameliyat süresi ve daha az anastomoz içermesi nedeniyle bazı avantajlar sunabilir.

4. Biliopankreatik Diversiyon ve Duodenal Switch (BPD/DS)

Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch, en güçlü malabsorbtif etkiye sahip bariatrik cerrahi yöntemlerden biridir. Bu prosedürde, midenin büyük bir kısmı (tüp mideye benzer şekilde) çıkarılır ve ince bağırsağın önemli bir kısmı bypass edilir. Besinlerin emilimi için çok kısa bir ince bağırsak segmenti bırakılır. Bu ameliyat, çok yüksek VKİ’ye sahip bireylerde veya diğer cerrahi yöntemlerle yeterli kilo kaybı sağlanamayan durumlarda tercih edilebilir. Ancak, vitamin ve mineral eksiklikleri gibi beslenme sorunları riski daha yüksektir ve yakın takip gerektirir.

5. Mide Balonu (Intragastric Balloon)

Mide balonu, cerrahi olmayan, endoskopik bir yöntemdir. Mideye endoskopik olarak yerleştirilen bir balon, daha sonra steril bir sıvı veya hava ile şişirilerek midenin bir kısmını doldurur. Bu, hastanın daha az yemek yemesini ve daha çabuk doygunluk hissetmesini sağlar. Mide balonu genellikle geçici bir çözümdür ve 6-12 ay sonra çıkarılır. Daha düşük VKİ’ye sahip bireylerde veya cerrahiye uygun olmayan hastalarda bir köprü tedavi olarak kullanılabilir.

Her cerrahi yöntemin kendine özgü avantajları, dezavantajları, riskleri ve beklenen kilo kaybı oranları bulunmaktadır. Hangi yöntemin hasta için en uygun olduğuna, hastanın genel sağlık durumu, komorbiditeleri, yaşam tarzı ve cerrahın deneyimi göz önünde bulundurularak multidisipliner bir ekip tarafından karar verilir.

Bariatrik Cerrahinin Faydaları ve Riskleri

Her cerrahi girişimde olduğu gibi, bariatrik cerrahinin de potansiyel faydaları ve riskleri bulunmaktadır. Hastaların cerrahiye karar vermeden önce bu fayda ve risk dengesini iyi anlamaları önemlidir.

Faydaları

Bariatrik cerrahi, sadece kilo kaybı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda obeziteye bağlı birçok sağlık sorununda önemli iyileşmeler sağlar. Başlıca faydaları şunlardır [8, 9]:

• Anlamlı ve Kalıcı Kilo Kaybı: Bariatrik cerrahi, diyet ve egzersiz gibi konservatif yöntemlere göre çok daha yüksek oranlarda ve kalıcı kilo kaybı sağlar. Hastalar genellikle fazla kilolarının %50-80’ini kaybedebilirler.
• Tip 2 Diyabetin Remisyonu veya İyileşmesi: Bariatrik cerrahi, özellikle gastrik bypass gibi malabsorbtif yöntemler, tip 2 diyabetin remisyonunda (hastalığın tamamen ortadan kalkması) veya önemli ölçüde iyileşmesinde oldukça etkilidir. Bu, kan şekeri kontrolünün sağlanması, ilaç ihtiyacının azalması veya tamamen ortadan kalkması anlamına gelir.
• Hipertansiyonun İyileşmesi: Yüksek tansiyonu olan hastalarda kan basıncında düşüş ve antihipertansif ilaç ihtiyacında azalma gözlenir.
• Dislipideminin Düzeltilmesi: Yüksek kolesterol ve trigliserit seviyelerinde iyileşme sağlar.
• Uyku Apnesinin Çözülmesi: Obeziteye bağlı uyku apnesi sendromu olan hastalarda semptomlarda belirgin düzelme veya tamamen ortadan kalkma görülür.
• Eklem Ağrılarının Azalması: Aşırı kilonun eklemler üzerindeki baskısının azalmasıyla diz, kalça ve sırt ağrılarında önemli rahatlama sağlanır.
• Gastroözofageal Reflü Hastalığının (GÖRH) İyileşmesi: Bazı cerrahi yöntemler GÖRH semptomlarını iyileştirebilir.
• Yaşam Kalitesinin Artması: Fiziksel aktivite kapasitesinin artması, sosyal etkileşimlerin iyileşmesi, özgüvenin yükselmesi ve psikolojik durumun düzelmesiyle genel yaşam kalitesinde belirgin bir artış gözlenir.
• Beklenen Yaşam Süresinin Uzaması: Obeziteye bağlı komorbiditelerin azalmasıyla birlikte, bariatrik cerrahi geçiren bireylerin beklenen yaşam süresi artar.

Riskleri

Her büyük cerrahi girişimde olduğu gibi, bariatrik cerrahinin de potansiyel riskleri ve komplikasyonları bulunmaktadır. Bu riskler, cerrahi yönteme, hastanın genel sağlık durumuna ve cerrahın deneyimine göre değişebilir. Başlıca riskler şunlardır [10, 11]:

• Erken Dönem Komplikasyonlar:
  • Kanama: Ameliyat sırasında veya sonrasında kanama riski.
  • Enfeksiyon: Ameliyat bölgesinde veya karın içinde enfeksiyon gelişme riski.
  • Sızıntı (Leak): Mide veya bağırsak bağlantı yerlerinden sızıntı olması, ciddi peritonit ve sepsis riskine yol açabilir.
  • Pulmoner Emboli: Akciğerlere pıhtı atması, hayatı tehdit edici olabilir.
  • Anestezi Komplikasyonları: Anesteziye bağlı solunum problemleri, kalp sorunları veya alerjik reaksiyonlar.
• Geç Dönem Komplikasyonlar:
  • Beslenme Eksiklikleri: Özellikle malabsorbtif yöntemlerde, vitamin (B12, D, folat) ve mineral (demir, kalsiyum) eksiklikleri gelişebilir. Bu durum, ömür boyu vitamin ve mineral takviyesi gerektirebilir.
  • Dumping Sendromu: Özellikle gastrik bypass sonrası, yüksek şekerli veya yağlı gıdaların hızlı tüketimiyle ortaya çıkan bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, çarpıntı gibi semptomlar.
  • Ülser: Mide veya bağırsak bağlantı yerlerinde ülser gelişimi.
  • Safra Kesesi Taşları: Hızlı kilo kaybı safra kesesi taşı oluşum riskini artırabilir.
  • Bağırsak Tıkanıklığı veya Fıtık: Ameliyat sonrası bağırsaklarda yapışıklık veya fıtık gelişimi.
  • Sarkmış Cilt: Büyük miktarda kilo kaybı sonrası ciltte sarkmalar meydana gelebilir ve bu durum estetik cerrahi gerektirebilir.
  • Psikolojik Sorunlar: Kilo kaybı sonrası vücut imajı sorunları, yeme bozukluklarının nüksetmesi veya yeni psikolojik sorunların ortaya çıkması.

Bu riskler, cerrahi öncesi detaylı değerlendirme, deneyimli bir cerrahi ekip ve ameliyat sonrası yakın takip ile minimize edilebilir. Hastaların, cerrahi kararı vermeden önce tüm potansiyel faydaları ve riskleri doktorlarıyla ayrıntılı olarak tartışmaları ve bilinçli bir karar vermeleri esastır.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme ve Ameliyat Sonrası Takip

Bariatrik cerrahi, sadece bir ameliyat olmaktan öte, multidisipliner bir tedavi sürecidir. Bu sürecin başarısı, ameliyat öncesi detaylı değerlendirme ve ameliyat sonrası yaşam boyu takip ile yakından ilişkilidir.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

Cerrahiye aday her hasta, ameliyat öncesinde kapsamlı bir değerlendirme sürecinden geçer. Bu değerlendirme, hastanın cerrahiye uygunluğunu belirlemek, olası riskleri minimize etmek ve ameliyat sonrası başarıyı maksimize etmek amacıyla yapılır. Değerlendirme ekibi genellikle bir bariatrik cerrah, endokrinolog, diyetisyen, psikolog/psikiyatrist ve anestezi uzmanından oluşur [12].

Değerlendirme sürecinde yapılanlar:

• Tıbbi Geçmiş ve Fizik Muayene: Hastanın genel sağlık durumu, mevcut hastalıkları, kullandığı ilaçlar ve daha önceki cerrahileri detaylı olarak incelenir.
• Laboratuvar Testleri: Kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler, vitamin (özellikle B12, D) ve mineral (demir, kalsiyum) düzeyleri, tiroid fonksiyon testleri, kan şekeri ve lipid profili gibi kapsamlı laboratuvar testleri yapılır.
• Kardiyak Değerlendirme: Kalp sağlığı, EKG, ekokardiyografi ve gerekirse stres testi ile değerlendirilir. Obezite, kalp hastalıkları için önemli bir risk faktörü olduğundan, kardiyak riskin belirlenmesi kritik öneme sahiptir.
• Pulmoner Değerlendirme: Solunum fonksiyon testleri ve uyku apnesi taraması (polisomnografi) yapılabilir, özellikle uyku apnesi şüphesi olan hastalarda.
• Gastrointestinal Değerlendirme: Üst gastrointestinal endoskopi, mide ve yemek borusunun durumunu değerlendirmek, ülser veya diğer patolojileri tespit etmek için rutin olarak yapılır.
• Psikolojik Değerlendirme: Hastanın yeme alışkanlıkları, motivasyonu, psikolojik durumu ve ameliyat sonrası yaşam tarzı değişikliklerine uyum yeteneği bir psikolog veya psikiyatrist tarafından değerlendirilir. Kontrolsüz yeme bozuklukları veya ciddi psikiyatrik rahatsızlıklar cerrahiye engel teşkil edebilir.
• Diyetisyen Değerlendirmesi: Diyetisyen, hastanın beslenme alışkanlıklarını değerlendirir, ameliyat sonrası beslenme planı hakkında bilgi verir ve hastayı bu sürece hazırlar.

Bu kapsamlı değerlendirme, hastanın cerrahiye en uygun şekilde hazırlanmasını ve olası komplikasyonların önüne geçilmesini sağlar.

Ameliyat Sonrası Takip ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri

Bariatrik cerrahi sonrası başarı, sadece ameliyatın kendisiyle değil, aynı zamanda ameliyat sonrası yaşam tarzı değişikliklerine uyum ve düzenli takip ile de doğrudan ilişkilidir. Hastaların ameliyat sonrası süreçte dikkat etmeleri gereken başlıca noktalar şunlardır [13, 14]:

• Beslenme: Ameliyat sonrası beslenme, sıvı diyetten başlayarak püre, yumuşak ve katı gıdalara aşamalı olarak geçişi içeren özel bir plan dahilinde yapılır. Porsiyon kontrolü, yavaş yemek yeme, iyi çiğneme ve öğünler arasında sıvı alımından kaçınma gibi yeni beslenme alışkanlıkları kazanmak hayati öneme sahiptir. Diyetisyen ile düzenli görüşmeler, beslenme eksikliklerini önlemek ve sağlıklı beslenme alışkanlıklarını sürdürmek için gereklidir.
• Vitamin ve Mineral Takviyeleri: Özellikle malabsorbtif yöntemler sonrası, vitamin B12, D, demir, kalsiyum ve folat gibi mikro besin eksiklikleri sık görülür. Bu eksiklikleri önlemek için ömür boyu düzenli vitamin ve mineral takviyeleri almak zorunludur.
• Fiziksel Aktivite: Ameliyat sonrası dönemde kademeli olarak artırılan fiziksel aktivite, kilo kaybını destekler, kas kütlesini korur ve genel sağlığı iyileştirir.
• Düzenli Tıbbi Takip: Hastaların ameliyat sonrası ilk yıl daha sık olmak üzere, yaşam boyu düzenli olarak cerrah, endokrinolog ve diyetisyen tarafından takip edilmeleri gerekir. Bu takiplerde kilo kaybı, beslenme durumu, kan testleri ve olası komplikasyonlar değerlendirilir.
• Psikolojik Destek: Kilo kaybı süreci ve yeni yaşam tarzına uyum, bazı hastalarda psikolojik zorluklara yol açabilir. Bu dönemde psikolojik destek veya danışmanlık almak faydalı olabilir.
• Hidrasyon: Yeterli sıvı alımı, dehidrasyonu önlemek ve genel sağlığı korumak için çok önemlidir. Ancak, öğünlerle birlikte sıvı alımından kaçınılmalıdır.

Ameliyat sonrası bu yaşam tarzı değişikliklerine uyum, bariatrik cerrahinin uzun vadeli başarısı ve hastaların sağlıklı bir yaşam sürdürmesi için temel koşuldur.

Sonuç

Bariatrik cerrahi, morbid obezite ve obeziteye bağlı komorbiditelerin tedavisinde bilimsel olarak kanıtlanmış, etkili ve kalıcı bir yöntemdir. Kilo kaybının yanı sıra, tip 2 diyabet, hipertansiyon, uyku apnesi gibi birçok kronik hastalığın remisyonunu veya iyileşmesini sağlayarak hastaların yaşam kalitesini ve beklenen yaşam süresini önemli ölçüde artırır. Ancak, bariatrik cerrahi bir sihirli değnek değildir; başarılı sonuçlar elde etmek için ameliyat öncesi detaylı değerlendirme, doğru hasta seçimi, deneyimli bir cerrahi ekip ve en önemlisi, ameliyat sonrası yaşam boyu sürecek yaşam tarzı değişikliklerine tam uyum gereklidir.

Bu rehber, bariatrik cerrahi hakkında genel bir bilgilendirme sağlamayı amaçlamaktadır. Her bireyin durumu farklı olduğundan, bariatrik cerrahi düşünülüyorsa, kişiye özel bir değerlendirme ve danışmanlık için mutlaka uzman bir sağlık profesyoneli ile iletişime geçilmelidir. Unutulmamalıdır ki, obezite karmaşık bir hastalıktır ve tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.